MD-Prüfung im Krankenhaus: Ablauf, Prüfanlässe und Vorbereitung

Was hat es mit der MD-Prüfung im Krankenhaus auf sich?

Bei einer MD-Prüfung untersucht der Medizinische Dienst im Auftrag der Krankenkasse die Abrechnung stationärer Fälle. Rechtsgrundlage sind die §§ 275 ff. SGB V; das Verfahren im Einzelnen regelt die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft. Konkret wird dabei geprüft, ob die abgerechnete Vergütung der erbrachten Leistung entspricht. Dazu zählen Fragen wie:

• Stimmen Kodierung und DRG überein?
• War der stationäre Aufenthalt notwendig?
• Und war die Verweildauer angemessen?

Die Abrechnungsprüfung selbst kann schriftlich oder vor Ort erfolgen. Über die Prüfart einigen sich der Medizinische Dienst und das Krankenhaus; kommt keine Einigung zustande, entscheidet der Medizinische Dienst über eine Prüfung vor Ort.

Typische Anlässe: Wann das Krankenhaus durch den MD geprüft wird

Die Krankenkasse initiiert eine MD-Prüfung fast immer mit einem konkreten Prüfanlass. Drei Anlässe dominieren dabei in der Praxis:

• Kodierprüfung: Stimmen ICD- und OPS‑Codes mit den Deutschen Kodierrichtlinien und der Dokumentation überein? Und führt die Kodierung zur korrekten DRG‑Vergütung?
• Primäre Fehlbelegung: War der stationäre Aufenthalt medizinisch notwendig, oder hätte der Fall auch ambulant behandelt werden können?
• Sekundäre Fehlbelegung und Verweildauer: Überschreitet der Aufenthalt die Grenzverweildauer der abgerechneten DRG? Dann prüft der Medizinische Dienst, ob die Liegezeit krankenhausspezifisch begründet ist.

Seit dem 30.07.2026 gilt außerdem ein erweiterter Prüfzugriff nach § 17c KHG: Entdeckt der Medizinische Dienst im Prüfverlauf Auffälligkeiten über den konkreten Prüfgegenstand hinaus, müssen diese in das Gutachten aufgenommen werden. Eine Prüfung kann sich damit im Verlauf auf weitere Fälle und Sachverhalte ausweiten.

Schritt für Schritt: Der Ablauf einer MD-Prüfung

Das Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst folgt einem festen Gerüst, das die Prüfverfahrensvereinbarung und der Begutachtungsleitfaden für die stationäre Abrechnungsprüfung (DRG und PEPP) vorgeben:

1. Prüfanzeige: Die Krankenkasse zeigt die Prüfung spätestens vier Monate nach Eingang der Rechnung und der Abrechnungsdaten an und benennt dabei den konkreten Prüfgegenstand.
2. Falldialog: Kasse oder Krankenhaus können einen Falldialog anstoßen; die Gegenseite nimmt ihn innerhalb von zwei Wochen an oder lehnt ihn ab. Abgeschlossen ist der Falldialog grundsätzlich zwei Monate nach Ablauf der Prüfeinleitungsfrist, eine einvernehmliche Verlängerung ist möglich.
3. Beauftragung des Medizinischen Dienstes: Nach einem Falldialog beauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst innerhalb von zwölf Wochen nach Einleitung der Prüfung; ohne Falldialog erfolgt die Beauftragung innerhalb der Viermonatsfrist. Der Medizinische Dienst zeigt dem Krankenhaus die Einleitung der Prüfung binnen zwei Wochen an.
4. Unterlagenanforderung: Die angeforderten Unterlagen sind innerhalb von acht Wochen einzureichen. Was nicht fristgerecht vorgelegt wird, bleibt im weiteren Verfahren in der Regel unberücksichtigt.
5. Gutachten und Entscheidung: Der Medizinische Dienst erstellt das Gutachten, die Krankenkasse trifft ihre abschließende Entscheidung innerhalb von neun Monaten nach der Prüfanzeige des Medizinischen Dienstes.
6. Erörterung: Vor einer Klage ist ein Erörterungsverfahren durchzuführen, das zwölf Wochen dauert und verlängerbar ist.

Für das Medizincontrolling bedeutet das: Sobald die Prüfanzeige eingeht, werden alle Termine des Verfahrens dokumentiert und überwacht, vom Prüfbeginn bis zur Erörterung. Die achtwöchige Ausschlussfrist für die Unterlagen ist dabei der kritischste Punkt, weil ein Versäumnis nicht mehr heilbar ist.

Stellungnahme und Widerspruch: Erlöse richtig verteidigen

Mindert die Krankenkasse nach dem Prüfergebnis die Vergütung, beginnt die Phase, in der das Krankenhaus Erlöse verteidigen kann. Die Entscheidung der Kasse muss das Krankenhaus binnen sechs Wochen bestreiten; versäumt es die Frist, gilt die Rechnung als erörtert und weitere Einwände sind ausgeschlossen. Die Rechnungskorrektur erfolgt innerhalb von vier Wochen, nachdem die Entscheidung unbestritten blieb oder eine Einigung erzielt wurde.

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Über den Ausgang des Widerspruchs entscheidet vor allem, wie gut dieser begründet ist – ein pauschaler Einwand reicht in aller Regel nicht aus. Stattdessen müssen Sie sich mit der Beanstandung inhaltlich auseinandersetzen und jeden Punkt mit Belegen aus der Patientenakte beantworten.

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Vier Punkte gehören daher in jeden Widerspruch:

• Prüfanlass verstehen: Worauf stützt der Gutachter die Beanstandung, und welche Kriterien liegen der Prüfung zugrunde?
• Belegstellen benennen: Jede Argumentation verweist auf eine konkrete Stelle in der Falldokumentation, die die Kodierung oder die Stationärnotwendigkeit belegt.
• Konsistenz prüfen: Dokumentation, Kodierung und Abrechnung werden als ein zusammenhängender Fall gelesen. Widersprüche innerhalb der Akte werden vor der Einreichung bereinigt.
• Quellenbezug herstellen: Bei Verweildauerfragen gehört die MBEG-Begründung in den Widerspruch, bei Kodierfragen der Verweis auf die Deutschen Kodierrichtlinien.

So bereitet das Medizincontrolling Prüffälle richtig vor

Gute Vorbereitung beginnt lange vor der Prüfanzeige. Im Krankenhaus tragen dabei zwei Rollen die Hauptlast: Das Medizincontrolling steuert Fristen, Widerspruchsmanagement und Erörterung bis hin zum Sozialgericht. Kodierfachkräfte bereiten strittige Fälle auf, verfassen Stellungnahmen und laden die Unterlagen fristgerecht ins LE-Portal der elektronischen Vereinbarung nach § 17c KHG hoch.

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Vier Maßnahmen senken dabei das Prüfrisiko:

• Fallbegleitend kodieren: Wer kodiert, während der Fall noch läuft, erkennt Dokumentationslücken früh genug, sodass der ärztliche Dienst sie schließen kann.
• Jede Kodierentscheidung mit Belegstelle protokollieren: Die Belegstelle ist das Fundament für jede spätere Stellungnahme und jeden Widerspruch.
• Gutes Fristenmanagement: Prüfanzeigen sowie die Fristen für Unterlagen und Widerspruch laufen über eine dokumentierte Prozedur mit klaren Verantwortlichkeiten.
• Interne Audits: Stichproben und Schulungen des ärztlichen Dienstes heben die Abrechnungsqualität, bevor die Prüfquote sie sichtbar macht.

MD-Prüfquoten ab 2027: Warum sich gute Vorbereitung auszahlt

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, das der Bundestag am 10.07.2026 beschlossen hat, ändern sich die Rahmenbedingungen der MD-Prüfung grundlegend. Ab dann gilt: Je schlechter die Prüfung ausfällt, desto mehr Rechnungen darf die Krankenkasse prüfen lassen. Die neue Staffelung im Überblick:

Die Abrechnungsqualität wird damit zur betriebswirtschaftlichen Steuerungsgröße. Rutscht ein Krankenhaus beispielsweise von der 5-%-Stufe in die 40-%-Stufe, darf die Kasse bis zu achtmal so viele Fälle pro Quartal prüfen lassen wie zuvor.

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Recare MD Management: So unterstützt Recare Ihr Medizincontrolling

Recare MD Management unterstützt Ihr Medizincontrolling aktiv bei der Vorbereitung von Stellungnahmen und Widersprüchen. Die Lösung hilft dabei, den Prüfanlass inhaltlich zu verstehen, findet die passende Evidenz in der Fallakte und prüft sie auf Konsistenz. Ferner bereitet sie den Widerspruch inklusive MBEG-Begründung fristgerecht und mit Quellenbezug vor.

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Die vorbereiteten Entwürfe werden anschließend von Ihrem Team geprüft, ergänzt und eingereicht; die rechtliche Verantwortung bleibt dabei im Krankenhaus. Recare MD Management ersetzt das MD-Portal der elektronischen Vereinbarung nicht, sondern bereitet Inhalte vor, die Ihr Team dann einreicht.

Recare Coding: Fallbegleitende Kodierunterstützung

Noch einen Schritt früher setzt Recare Coding an: Die Lösung erstellt fallbegleitend Kodiervorschläge für ICD, OPS und Zusatzentgelte und protokolliert jede Kodierentscheidung revisionssicher. Ein lizenzierter Grouper ermittelt DRG und Fallwert noch vor der Rechnungsstellung. Außerdem markiert die Lösung mögliche MD-Angriffspunkte wie eine sekundäre Fehlbelegung. Bis zur Freigabe bleibt jeder Kodiervorschlag ein Entwurf, die fachliche Entscheidung liegt beim Kodier-Team.

Fazit: Belege und Fristen entscheiden über den Erlös

Über den Erlös eines Falls wird lange vor der Prüfanzeige entschieden. Wer fallbegleitend kodiert, jede Kodierentscheidung mit Belegstelle protokolliert und die Fristen des Verfahrens im Griff hat, kann Beanstandungen mit der Patientenakte entkräften, statt Erlöse abzuschreiben. Ab 2027 zahlt sich gute Vorbereitung doppelt aus, da die Prüflast für Krankenhäuser mit schwacher Abrechnungsqualität ab diesem Zeitpunkt deutlich ansteigt.

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Genau hier setzen die Lösungen von Recare an: Recare Coding unterstützt Ihr Team schon während des laufenden Falls mit belegten Vorschlägen, bevor es zu einer Beanstandung kommt. Ist ein Fall geprüft, bereitet Recare MD Management Stellungnahme und Widerspruch auf Basis der Fallakte vor. Die Kontrolle bleibt dabei die gesamte Zeit über bei Ihrem Team.