MD-Prüfquoten im Krankenhaus: Was ab 2027 gilt

Was sagt die MD-Prüfquote aus und wie funktioniert sie?

Die MD-Prüfquote regelt, wie viele Schlussrechnungen eines Krankenhauses der Medizinische Dienst in einem Quartal maximal prüfen darf (Grundlage: § 275c Abs. 2 SGB V). Mit dem Prüfverfahren befassen sich vor allem das Medizincontrolling, Kodierfachkräfte und MD-Beauftragte, die die Fälle im Tagesgeschäft bearbeiten.

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Der GKV-Spitzenverband ermittelt die Quote für jedes Krankenhaus quartalsweise, auf Grundlage der Prüfergebnisse aus dem vorvergangenen Quartal. Damit wird die Abrechnungsqualität von heute zur Steuergröße für die Prüflast von morgen.

MD-Prüfquoten: Die verschärfte Staffelung ab 2027 im Detail

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz werden die Schwellenwerte und maximalen Prüfquoten ab dem 1. Januar 2027 deutlich angehoben. Das Bundesgesundheitsministerium hat die finale Staffelung am Tag der Verabschiedung veröffentlicht.

Gut zu wissen: Neben der Prüfquote ändert sich ab 2027 auch die Aufwandspauschale, die Krankenkassen zahlen müssen, wenn eine Prüfung keine Rechnungsminderung ergibt. Konkret steigt diese von 300 € auf 500 €.

Warum das dritte Quartal für Kliniken entscheidend wird

Der 1. Januar 2027 gilt als Stichtag für alle Krankenhäuser gleichermaßen. Welche der Stufen aus der Tabelle dann tatsächlich für Ihr Krankenhaus greift, entscheidet sich jedoch schon früher, denn der GKV-Spitzenverband ermittelt die Prüfquote nicht zum Stichtag selbst, sondern anhand eines zurückliegenden Quartals:

• Die Prüfquote eines Quartals basiert nicht auf dem vorherigen, sondern auf dem vorvergangenen Quartal.
• Für das erste Quartal 2027 ist damit nicht das vierte, sondern das dritte Quartal 2026 maßgeblich. Dasselbe Muster gilt bereits heute: Die Prüfquote für das dritte Quartal 2025 basierte auf den Ergebnissen aus dem ersten Quartal 2025.
• Kodier- und Dokumentationsentscheidungen, die jetzt getroffen werden, wirken sich unmittelbar auf die Einstufung ab dem ersten Quartal 2027 aus.

Das heißt: Krankenhäuser, die erst Anfang 2027 mit der Optimierung der Abrechnungsqualität beginnen, haben den entscheidenden Prüfzeitraum bereits verpasst.

Was bedeutet die neue Staffelung aus wirtschaftlicher Sicht?

Wie stark sich die neue Staffelung tatsächlich auswirkt, zeigt sich erst im Vergleich mit der aktuellen Situation. Eine Simulation auf Basis der GKV‑Quartalsstatistik zeigt dabei das Ausmaß der Verschiebung:

• Bislang hatten 518 Krankenhäuser eine Prüfquote von nur 5 %. Mit den neuen Schwellenwerten des GKV-Stabilisierungsgesetzes fällt dieser Wert auf nur noch 146 Kliniken.
• Gleichzeitig steigt die Prüfquote bei 232 Krankenhäusern von 5 % auf voraussichtlich 20 %. Weitere 140 Krankenhäuser werden von 5 % auf 40 % hochgestuft.
• Die größte Gruppe (729 Krankenhäuser) wechselt den Berechnungen zufolge von 10 % auf 40 % Prüfquote, wobei 326 Krankenhäuser wegen einer Quote von unter 50 % künftig sogar unbegrenzt geprüft werden dürfen.

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Für das Medizincontrolling und Kodierteams bedeutet eine höhere Prüfquote deutlich mehr Prüffälle pro Quartal – bei unverändertem Personalstand. Die Abrechnungsqualität wird damit zu einer betriebswirtschaftlichen Steuerungsgröße. Wer das frühzeitig erkennt, kann Kapazitäten im Medizincontrolling gezielt planen, bevor die höhere Prüflast tatsächlich eintritt.

MD-Prüfquote senken: Was Kliniken jetzt unternehmen können

Anders als die Erlösseite ist die MD-Prüfquote ein Hebel, den Kliniken selbst beeinflussen können – schließlich hängt sie direkt von der eigenen Abrechnungsqualität ab. Genau hier setzt Recare Coding an. Das Tool liefert zu jedem Behandlungsfall einen KI-gestützten Kodiervorschlag, der direkt mit der vorhandenen Dokumentation in der Fallakte belegt ist:

• Fundierte ICD- und OPS-Kodiervorschläge inklusive Belegstelle aus der Fallakte.
• Jede Kodierentscheidung wird revisionssicher protokolliert.
• Frühzeitige Hinweise auf mögliche MD-Angriffspunkte, etwa sekundäre Fehlbelegung.

Weil jede Kodierung revisionssicher protokolliert und mit einer Belegstelle versehen ist, verfügt Ihr Team im Prüffall direkt über eine nachvollziehbare Begründung. Für die anschließende Verteidigung im MD-Prüfverfahren entwickeln wir mit Recare MD Management derzeit eine Lösung, die genau diese Belege für den Widerspruch aufbereitet.

Fazit: Jetzt handeln und auf neue MD-Prüfquoten vorbereiten

Ihre MD-Prüfquote für 2027 wird bereits im dritten Quartal 2026 entschieden. Das bedeutet: Krankenhäuser, die ihre Abrechnungsqualität jetzt verbessern, sichern sich eine niedrigere Prüfquote und reduzieren den Prüfaufwand für ihr Medizincontrolling nachhaltig. Recare Coding liefert belegte Kodiervorschläge, die Ihr Team direkt nutzen kann, ohne bestehende Abläufe umzustellen. Je früher Sie handeln, desto stabiler ist Ihre Position, wenn die neuen Prüfquoten greifen.

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Dieser Beitrag informiert über gesetzliche Änderungen bei der MD-Prüfquote und ersetzt keine rechtliche oder abrechnungstechnische Beratung. Für eine verbindliche Einschätzung Ihrer individuellen Situation wenden Sie sich bitte an Ihre Rechtsabteilung oder einen spezialisierten Berater.

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